Alles is complex

Het is lastig om verschillen in kwaliteit van de gezondheidszorg te doorgronden en verbeteringen te bereiken in de uitkomsten voor patiënten. Twintig jaar onderzoek op dit
gebied heeft dit goed duidelijk gemaakt. Zoals wel vaker als we het niet weten, wordt dan gezegd: het is erg complex en we weten zoveel niet. Hierop volgt een reeks ogenschijnlijk logische gevolgtrekkingen: effectieve interventies om de zorg te verbeteren moeten dus ook complex zijn; alles hangt af van de context, dus hierop moeten interventies en onderzoek zich richten; dit onderzoek is bij voorkeur kwalitatief,
want alleen dan krijgen we werkelijk inzicht. En door onderzoekers wordt vervolgens
toegevoegd: geef ons subsidie, zodat wij de complexiteit kunnen helpen duiden.

Nu past ons onderzoekers bescheidenheid. Zo is het verzamelen van gegevens over het professioneel handelen en het terugkoppelen hiervan aan zorgverleners (audit en feedback) een veel gebruikte interventie om kwaliteit te bevorderen. Uit een Cochrane review met ruim 140 gerandomiseerde experimenten weten we dat dit gemiddeld een klein effect heeft (4,3% om precies te zijn). Maar uit een nadere analyse van deze studies blijkt dat dit gemiddelde effect eigenlijk al 25 jaar hetzelfde is. Met andere woorden: er is geen merkbare toename van de kennis over de werkzame bestanddelen of noodzakelijke randvoorwaarden van deze kwaliteitsverbeterende interventie. Is het inderdaad zo complex dat we niet verder konden komen?

Complexiteit is geen unieke eigenschap van het vakgebied van kwaliteit van zorg. Genetica, sterrenkunde of literatuurwetenschap zijn ook niet bepaald eenvoudige domeinen. Hoewel het gras elders altijd groener lijkt, is het altijd nuttig om na te gaan of iets kan worden geleerd van zulke vakgebieden. Ik poneer enkele lessen: 

• De meeste onderzoekers gaan ervan uit dat zowel genotype en fenotype als omgeving van invloed zijn op gedrag en uitkomsten van organismen. Het lijkt plausibel dat dit voor zorgverleners, managers of beleidsmakers niet anders is.
• Alle onderzoek is kwalitatief, een deel van het onderzoek is ook kwantitatief. Onderzoek met grote impact is vaak grootschalig en kwantitatief, waaronder veel studies naar de uitkomsten van interventies. Bruikbare kennis is vaak een getal.
• Vooruitgang in de kennis is voornamelijk geboekt in gebieden waarin gedurende langere tijd substantieel is geïnvesteerd. Het is aannemelijk dat dit principe ook geldt voor het vakgebied van kwaliteit van zorg.

Dan terug naar de complexiteit. Onderzoekers leven natuurlijk van complexiteit: waarom
zou er anders onderzoek nodig zijn? Toch moeten zij zich afvragen: zijn wij ervoor om de dingen ingewikkeld te houden, of voor te stellen, dan wel om ingewikkelde dingen eenvoudiger te maken? Implementatiewetenschap in de gezondheidszorg houdt zich van oudsher bezig met lastige problemen op het vlak van kwaliteit van gezondheidszorg, waarop complexe interventies worden losgelaten in veranderlijke contexten. Volgens mij moeten wij proberen om dit alles vervolgens zo eenvoudig mogelijk voor te stellen, en niets eenvoudiger.

Prof. dr. Michel Wensing, hoogleraar implementatiewetenschap 

< terug naar het overzicht