Aanmelden voor onze nieuwsbrief
Dit nooit meer!
De heer S. is een 56-jarige man die in het kader van de analyse van leverfunctiestoornissen een leverbiopsie moest ondergaan. Het was voor arts-assistent W. zijn derde leverbiopsie, maar de eerste zonder supervisie. Technisch verliep de biopsie volgens het boekje en er werd een fraai pijpje leverweefsel verkregen. De nacontroles verliepen zonder bijzonderheden en enkele uren later liep meneer S. alweer rond. Omdat er verdenking was op een kwaardaardige vorm van lymfeklierkanker, bleef hij opgenomen en onderging de dag erna een scan van borst- en buikholte en een sternumpunctie. Dat laatste omdat - zo bleek uit de bloeduitslagen van de dag ervoor - er in korte tijd een tekort aan bloedplaatjes was ontstaan; drie dagen voor de leverbiopsie was het aantal bloedplaatjes nog normaal geweest.
De volgende ochtend werd de heer S. dood in bed gevonden. Bij lijkschouwing bleek hij overleden aan een bloeding vanuit de achterkant van de lever; de biopsienaald had de achterkant van de lever geperforeerd. De patholoog noteerde: 'ongewoon laag ingezette leverbiopsie'. Bij het dicteren van de brief ontdekte W. dat de heer S. 'in eigen beheer' acetylsalicylzuur 80mg gebruikte vanwege angineuze klachten. Dit was rond de biopsie niet gestopt.
Nu leek er naast een complicatie ook sprake te zijn van een incident met mogelijke vermijdbaarheid. W. meldde dit met lood in zijn schoenen aan zijn supervisor. Deze adviseerde W. hieraan geen ruchtbaarheid te geven: het zou zijn carrière te veel beschadigen. Hoewel dit voorval vele jaren geleden geschiedde, denkt W. er nog frequent aan. Hij heeft daarna geen leverbiopsie meer verricht, ook al was die geïndiceerd.
Dr. Hub Wollersheim, UHD, senior onderzoeker
- Blog
- Het paard achter de wagen spannen
- Dé kwaliteit bestaat niet
- Continuïteit van zorg en spoed gaat niet altijd goed
- Gevangen in het RCTweb van de evidence spin
- A giant leap for mankind
- Empowerment: wat beleidsmakers zeggen, proberen onderzoekers te meten
- Patiëntgerichtheid in het ziekenhuis
- Medicalisering
- Ergotherapie aan huis bij dementie: effectieve en efficiënte persoonsgerichte zorg
- Amerikaanse belangstelling
- Alles is complex
- Palliative care 2020:towards integration of palliative care in an age-friendly EU, 15 October 2014 Brussels
- Zonder patiënt is het zorgteam niet compleet en kunnen we niet scoren
- Economisch verantwoorde zorginnovatie in de paramedische sector: een utopie?
- Betaalbare topzorg?
- Van 'group-based medicine' naar 'person-based medicine'
- Zet Palliatieve Zorg op de kaart!
- Toepassing van patiënt-gerapporteerde uitkomsten in de zorg
- Identiteit
- Taakherschikking vraagt om vertrouwen
- Patiëntervaringen 2.0
- Patiënt aan het roer of toch het geld?
- Keuzehulpen – u vindt ze op www.kiesbeter.nl
- Patiëntenautonomie
- Prestaties langs de meetlat, maar welke?
- Dit nooit meer!
- De zorg is ziek: diagnose onbeheerste groei!
- Waardigheid,sleutelwoord in effectieve hulpverlening
- Een bezoek aan de spoedeisende hulp
- Waar gaat dat heen met het kostenprobleem?
- Huidig zorgsysteem lokt overconsumptie uit
- De waarde van gelijke zorg
- Goede zorg is meer dan bewezen zorg, maar is EBP daarmee een illusie?
- “Kabinet, leg uit hoe je tot je coronamaatregelen komt”
- John Snow. Over de cholera en een bijzondere Londense arts (1813-1858)
- Het virus en de graphic novel
- Beri-beri: een bijzondere ziekte in veel gedaantes
- Schat der gesondheyt
- Het weerwolfsyndroom of hypertrichose
- Hysterie: over een gestorven ziekte
- Het Zanderinstituut te Rotterdam
- Van staarsteken tot intra-oculaire kunstlens
- Dichter bij de dood via strips
- Over Indische spruw of ‘aphtae tropicae’
- ‘Maatschappelijk bijdragen moet niet langer vrijblijvend zijn’
- Toegankelijkheid tot zorg: een debat met een lange geschiedenis
- Boeken
- Rapporten
- Tools
- Conferenties
- Proefschriften