Aanmelden voor onze nieuwsbrief

Dit nooit meer!

De heer S. is een 56-jarige man die in het kader van de analyse van leverfunctiestoornissen een leverbiopsie moest ondergaan. Het was voor arts-assistent W. zijn derde leverbiopsie, maar de eerste zonder supervisie. Technisch verliep de biopsie volgens het boekje en er werd een fraai pijpje leverweefsel verkregen. De nacontroles verliepen zonder bijzonderheden en enkele uren later liep meneer S. alweer rond. Omdat er verdenking was op een kwaardaardige vorm van lymfeklierkanker, bleef hij opgenomen en onderging de dag erna een scan van borst- en buikholte en een sternumpunctie. Dat laatste omdat - zo bleek uit de bloeduitslagen van de dag ervoor - er in korte tijd een tekort aan bloedplaatjes was ontstaan; drie dagen voor de leverbiopsie was het aantal bloedplaatjes nog normaal geweest.

De volgende ochtend werd de heer S. dood in bed gevonden. Bij lijkschouwing bleek hij overleden aan een bloeding vanuit de achterkant van de lever; de biopsienaald had de achterkant van de lever geperforeerd. De patholoog noteerde: 'ongewoon laag ingezette leverbiopsie'. Bij het dicteren van de brief ontdekte W. dat de heer S. 'in eigen beheer' acetylsalicylzuur 80mg gebruikte vanwege angineuze klachten. Dit was rond de biopsie niet gestopt.

Nu leek er naast een complicatie ook sprake te zijn van een incident met mogelijke vermijdbaarheid. W. meldde dit met lood in zijn schoenen aan zijn supervisor. Deze adviseerde W. hieraan geen ruchtbaarheid te geven: het zou zijn carrière te veel beschadigen. Hoewel dit voorval vele jaren geleden geschiedde, denkt W. er nog frequent aan. Hij heeft daarna geen leverbiopsie meer verricht, ook al was die geïndiceerd.

Dr. Hub Wollersheim, UHD, senior onderzoeker

Foto Hub blog mei 2013

"Error parsing XSLT file: GetComments.xslt

< terug naar het overzicht