Gevangen in het RCTweb van de evidence spin

Laat er geen misverstand over bestaan. De 'evidence beweging' is een zegen voor de geneeskunde. De tijd dat op basis van gezag beslissingen over patiënten genomen werden ligt gelukkig ver achter ons. Inmiddels is het normaal om op zoek te gaan naar bewijs voor de effecten van diagnose en behandeling, die -afhankelijk van de voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt- te vertalen zijn naar diens persoonlijk behandelplan. Toch leidt de toepassing van evidence-based medicine momenteel tot problemen. Immers, de ontwikkelingen in de zorg gaan inmiddels zo snel dat de traditionele weg van molecuul tot getoetst en gebruikt geneesmiddel van gemiddeld 30 jaar onhoudbaar blijkt.

Ik hoor u wel: een pleidooi voor een nieuw Softenon schandaal? Nee. Wel een discussie voor deregulering en versnelling waar mogelijk. Zoiets is voorstelbaar bij geneesmiddelen die een groot effect hebben bij ernstige of zeldzame ziektebeelden (zoals bv. insuline bij diabetische keto-acidose ook nooit in een RCT onderzocht is), bij interventies (chirurgisch, obstetrisch of radiologisch), verpleegkundige of paramedisch behandelingen of bij zorginnovaties. Zo zijn er technische (kunstledematen, robot of ICT-achtige), sociaal-maatschappelijke (schoon water en bio-latrines in Nepal), biologische (hartkleppen op basis van stamcellen) of patiëntgerichte (insulinedoseer-app in horloge met bewegingssensor voor calorieverbruik, verbonden met glucosesensor in de oorlel
en met een pH-sensor in de maag die calorische opname bepaalt) zorginnovaties.

Hoe en wat moet anders?
Op de eerste plaats moet men zich afvragen of een RCT de juiste onderzoeksaanpak
is bij bovengenoemde behandelingen. Immers, dit 'ideale' design kent ook nadelen. RCT's zijn kostbaar (1 miljoen Euro), tijdrovend (3 jaar, inclusief voor- en nabereiding), exclusief (standaardisatie bij selectie van patiënten, zorgverleners en zorgomstandigheden; 50% uitval) -waardoor generaliseerbaarheid naar de dagelijkse praktijk beperkt is−,  met 'bevroren' (niet op basis van ervaringen aan te passen) interventies en klinische (en niet bijwerkingen of belasting-specifieke) uitkomstmaten. De looptijd van 3-9 maanden voorkomt het opsporen van lange-termijn of zeldzame bijwerkingen (bijwerkingen zijn ook geenpower-item) of functionele consequenties van behandelingen.

Perspectief

RCT's worden te veel ontworpen vanuit het perspectief van opdrachtgevers (met name farmaceutische industrie) en nauwelijks vanuit het patiëntenperspectief (diens noden, behoeften en mogelijkheden). Bij minder dan 5% van de RCT's zijn patiënten vroegtijdig en in relevante mate betrokken. Jammer, want bij Reumatoïde Artritis heeft Maarten de
Wit in zijn proefschrift (2014) aangetoond dat onderzoek aan betekenis wint door betrokkenheid van patiënten. Bedenk ook de voordelen van gemotiveerde patiënten die mee data verzamelen en de onderzoeksresultaten die voor hen van belang zijn mede implementeren.

Verschillende typen waarheid

De RCT staat voor één type van waarheidsvinding;  het reproduceerbaar experiment met een tijd-vaste oorzaak-gevolg volgorde en  een positieve of negatieve correlatie tussen beide in wisselde omstandigheden. Naast experimentele evidence is er ook comparative  evidence (bij vergelijk in bijvoorbeeld een funnel plot is iets significant beter of slechter) en confirmatory evidence (verschillende  analysemethoden wijzen op dezelfde oorzaak en geen methode spreekt deze tegen). Met deze aanpakken wordt nog veel te weinig gedaan.

Ander type evaluatie

Naast de experimentele evaluatie (werkt iets?) met als ideaal type de RCT met triple blindering en triple standaardisatie is er de praktijk en de health policy evaluatie. Beide staan bias toe, maar beschrijven deze wel in extenso.  Bij praktijkevaluatie is
observationeel cohort onderzoek met een −al dan niet gecontroleerde− voor/na meting
een nastrevenswaardig alternatief. Statistical Process Control (>3SD verandering t.o.v. het gemiddelde is significant) en trend correctie voor confounders met time series analyse is daarbij aangewezen. Drie iteratieve 4-maandelijkse aanpassingen van de interventie op basis van bevindingen kunnen binnen één jaar tot conclusies m.b.t. werkzaamheid leiden.

Conclusie

Wetenschappelijk onderzoek zit gevangen in het RCT-web van de evidence spin. Het is de hoogste tijd voor een bevrijdingsactie. Dat stelt bijzondere eisen aan onze onderzoekers, die het vooralsnog aan scharen ontbreekt.

Dr. Hub Wollersheim, UHD en senior onderzoeker IQ healthcare

Literatuur: Wit, Maarten de. Patient participation in rheumatology research. A four level responsive evaluation. Proefschrift, 2014.

< terug naar het overzicht