Aanmelden voor onze nieuwsbrief
Gevangen in het RCTweb van de evidence spin
Laat er geen misverstand over bestaan. De 'evidence beweging' is
een zegen voor de geneeskunde. De tijd dat op basis van gezag
beslissingen over patiënten genomen werden ligt gelukkig ver achter
ons. Inmiddels is het normaal om op zoek te gaan naar bewijs voor
de effecten van diagnose en behandeling, die -afhankelijk van de
voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt- te vertalen zijn naar
diens persoonlijk behandelplan. Toch leidt de toepassing van
evidence-based medicine momenteel tot problemen. Immers, de
ontwikkelingen in de zorg gaan inmiddels zo snel dat de
traditionele weg van molecuul tot getoetst en gebruikt geneesmiddel
van gemiddeld 30 jaar onhoudbaar blijkt.
Ik hoor u wel: een pleidooi voor een nieuw Softenon schandaal?
Nee. Wel een discussie voor deregulering en versnelling waar
mogelijk. Zoiets is voorstelbaar bij geneesmiddelen die een groot
effect hebben bij ernstige of zeldzame ziektebeelden (zoals bv.
insuline bij diabetische keto-acidose ook nooit in een RCT
onderzocht is), bij interventies (chirurgisch, obstetrisch of
radiologisch), verpleegkundige of paramedisch behandelingen of bij
zorginnovaties. Zo zijn er technische (kunstledematen, robot of
ICT-achtige), sociaal-maatschappelijke (schoon water en
bio-latrines in Nepal), biologische (hartkleppen op basis van
stamcellen) of patiëntgerichte (insulinedoseer-app in horloge met
bewegingssensor voor calorieverbruik, verbonden met glucosesensor
in de oorlel
en met een pH-sensor in de maag die calorische opname bepaalt)
zorginnovaties.
Hoe en wat moet anders?
Op de eerste plaats moet men zich afvragen of een RCT de juiste
onderzoeksaanpak
is bij bovengenoemde behandelingen. Immers, dit 'ideale' design
kent ook nadelen. RCT's zijn kostbaar (1 miljoen Euro), tijdrovend
(3 jaar, inclusief voor- en nabereiding), exclusief
(standaardisatie bij selectie van patiënten, zorgverleners en
zorgomstandigheden; 50% uitval) -waardoor generaliseerbaarheid naar
de dagelijkse praktijk beperkt is−, met 'bevroren' (niet op
basis van ervaringen aan te passen) interventies en klinische (en
niet bijwerkingen of belasting-specifieke) uitkomstmaten. De
looptijd van 3-9 maanden voorkomt het opsporen van lange-termijn of
zeldzame bijwerkingen (bijwerkingen zijn ook geenpower-item) of
functionele consequenties van behandelingen.
Perspectief
RCT's worden te veel ontworpen vanuit het perspectief van
opdrachtgevers (met name farmaceutische industrie) en nauwelijks
vanuit het patiëntenperspectief (diens noden, behoeften en
mogelijkheden). Bij minder dan 5% van de RCT's zijn patiënten
vroegtijdig en in relevante mate betrokken. Jammer, want bij
Reumatoïde Artritis heeft Maarten de
Wit in zijn proefschrift (2014) aangetoond dat onderzoek aan
betekenis wint door betrokkenheid van patiënten. Bedenk ook de
voordelen van gemotiveerde patiënten die mee data verzamelen en de
onderzoeksresultaten die voor hen van belang zijn mede
implementeren.
Verschillende typen waarheid
De RCT staat voor één type van waarheidsvinding; het reproduceerbaar experiment met een tijd-vaste oorzaak-gevolg volgorde en een positieve of negatieve correlatie tussen beide in wisselde omstandigheden. Naast experimentele evidence is er ook comparative evidence (bij vergelijk in bijvoorbeeld een funnel plot is iets significant beter of slechter) en confirmatory evidence (verschillende analysemethoden wijzen op dezelfde oorzaak en geen methode spreekt deze tegen). Met deze aanpakken wordt nog veel te weinig gedaan.
Ander type evaluatie
Naast de experimentele evaluatie (werkt iets?) met als
ideaal type de RCT met triple blindering en triple standaardisatie
is er de praktijk en de health policy evaluatie. Beide staan bias
toe, maar beschrijven deze wel in extenso. Bij
praktijkevaluatie is
observationeel cohort onderzoek met een −al dan niet
gecontroleerde− voor/na meting
een nastrevenswaardig alternatief. Statistical Process Control
(>3SD verandering t.o.v. het gemiddelde is significant) en trend
correctie voor confounders met time series analyse is daarbij
aangewezen. Drie iteratieve 4-maandelijkse aanpassingen van de
interventie op basis van bevindingen kunnen binnen één jaar tot
conclusies m.b.t. werkzaamheid leiden.
Conclusie
Wetenschappelijk onderzoek zit gevangen in het RCT-web van de evidence spin. Het is de hoogste tijd voor een bevrijdingsactie. Dat stelt bijzondere eisen aan onze onderzoekers, die het vooralsnog aan scharen ontbreekt.
Dr. Hub Wollersheim, UHD en senior onderzoeker IQ healthcare
Literatuur: Wit, Maarten de. Patient participation in rheumatology research. A four level responsive evaluation. Proefschrift, 2014.
- Blog
- Het paard achter de wagen spannen
- Dé kwaliteit bestaat niet
- Continuïteit van zorg en spoed gaat niet altijd goed
- Gevangen in het RCTweb van de evidence spin
- A giant leap for mankind
- Empowerment: wat beleidsmakers zeggen, proberen onderzoekers te meten
- Patiëntgerichtheid in het ziekenhuis
- Medicalisering
- Ergotherapie aan huis bij dementie: effectieve en efficiënte persoonsgerichte zorg
- Amerikaanse belangstelling
- Alles is complex
- Palliative care 2020:towards integration of palliative care in an age-friendly EU, 15 October 2014 Brussels
- Zonder patiënt is het zorgteam niet compleet en kunnen we niet scoren
- Economisch verantwoorde zorginnovatie in de paramedische sector: een utopie?
- Betaalbare topzorg?
- Van 'group-based medicine' naar 'person-based medicine'
- Zet Palliatieve Zorg op de kaart!
- Toepassing van patiënt-gerapporteerde uitkomsten in de zorg
- Identiteit
- Taakherschikking vraagt om vertrouwen
- Patiëntervaringen 2.0
- Patiënt aan het roer of toch het geld?
- Keuzehulpen – u vindt ze op www.kiesbeter.nl
- Patiëntenautonomie
- Prestaties langs de meetlat, maar welke?
- Dit nooit meer!
- De zorg is ziek: diagnose onbeheerste groei!
- Waardigheid,sleutelwoord in effectieve hulpverlening
- Een bezoek aan de spoedeisende hulp
- Waar gaat dat heen met het kostenprobleem?
- Huidig zorgsysteem lokt overconsumptie uit
- De waarde van gelijke zorg
- Goede zorg is meer dan bewezen zorg, maar is EBP daarmee een illusie?
- “Kabinet, leg uit hoe je tot je coronamaatregelen komt”
- John Snow. Over de cholera en een bijzondere Londense arts (1813-1858)
- Het virus en de graphic novel
- Beri-beri: een bijzondere ziekte in veel gedaantes
- Schat der gesondheyt
- Het weerwolfsyndroom of hypertrichose
- Hysterie: over een gestorven ziekte
- Het Zanderinstituut te Rotterdam
- Van staarsteken tot intra-oculaire kunstlens
- Dichter bij de dood via strips
- Over Indische spruw of ‘aphtae tropicae’
- ‘Maatschappelijk bijdragen moet niet langer vrijblijvend zijn’
- Toegankelijkheid tot zorg: een debat met een lange geschiedenis
- Boeken
- Rapporten
- Tools
- Conferenties
- Proefschriften