De evidence piramide: een overblijfsel van een ver verleden?

Binnen de wetenschap kampen we met een informatie-overload. Ieder jaar worden er ongeveer 2,5 miljoen artikelen gepubliceerd. Vaak worden evidence-hiërarchieën ingezet om de waarde van gepubliceerd onderzoek te wegen. In een onlangs gepubliceerd editorial pleit dr. Thomas Hoogeboom tegen het gebruik van deze hiërarchieën.

Evidence-based practice (EBP) dicteert dat beslissingen binnen de gezondheidszorg gebaseerd zijn op patiëntvoorkeuren, klinische expertise en het best beschikbare bewijsmateriaal. Maar wat is eigenlijk het 'beste' bewijsmateriaal wanneer we een uitspraak willen doen of een interventie wel of niet zinnig is? De fundamentele opvatting van de EBP-beweging is dat niet al het bewijsmateriaal dezelfde mate van bewijskracht biedt om causale beweringen over een interventie te doen. Om het beste bewijsmateriaal te identificeren uit de enorme hoeveelheid beschikbaar bewijs, worden evidence-hiërarchieën voorgeschreven. Een evidence-hiërarchie is een heuristiek die wordt gebruikt om de relatieve sterkte van resultaten verkregen uit wetenschappelijk onderzoek te rangschikken. Een van de bekendste evidence-hiërarchieën is de evidence-piramide. Deze piramide bevat doorgaans systematische reviews en meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) bovenaan, enkele RCT’s daaronder, niet-gerandomiseerde cohort- en case-control-onderzoeken nog wat lager, en fundamentele onderzoeken en casusrapporten helemaal onderaan. Het idee achter de evidence-piramide is dat het best beschikbare bewijsmateriaal geleverd wordt door onderzoeksdesigns die zich het dichtst bij de top bevinden. In deze editorial stellen Hoogeboom en Jette het gebruik van evidence-hiërarchieën om goed en slecht bewijsmateriaal te onderscheiden, hoewel deze doorgaans zeer handzaam zijn en valide ogen, potentieel schadelijk kan zijn voor het bevorderen van EBP. De auteurs voeren hier drie argumenten op, die in de editorial in meer detail worden toegelicht:

Evidence-hiërarchieën zijn inherent simplistisch daar zij de kwaliteit van bewijsmateriaal enkel op basis van (de naam van) het studiedesign bepalen. Produceert een slecht uitgevoerde RCT beter bewijsmateriaal dan een net uitgevoerde case-controle studie? Er zijn scenario’s waar dit niet het geval is.
Evidence-hiërarchieën waarderen vooral interne validiteit. Binnen richtlijnen en reviews worden vaak, op basis van onderliggende evidence-hiërarchieën, studies met hoge externe validiteit uitgesloten. Dit kan de aard en toepassing van de aanbevelingen beïnvloeden.
Evidence-hiërarchieën kunnen ons waardevol bewijsmateriaal laten weggooien doordat ze een te beperkte onderzoeksvraag proberen te beantwoorden. Een van de meest relevante vragen binnen de gezondheidszorg is: Is deze interventie veilig en effectief voor deze persoon? Echter, bewijsmateriaal opgedaan uit gecontroleerd, experimenteel onderzoek beantwoordt doorgaans de vraag: Is deze interventie ergens effectief? Er zijn verschillende soorten bewijs nodig om verschillende soorten onderzoeksvragen te beantwoorden, zoals de tijdigheid, rechtvaardigheid, kosteneffectiviteit of patiëntgerichtheid van een interventie.

Het idee dat de ene onderzoeksvraag "beter", "waardevoller" of "sterker" is dan de andere is misleidend, evenals het idee dat de antwoorden op meer deductieve vragen "beter" of "sterker" bewijs opleveren. Andere onderzoeksmethoden leveren simpelweg verschillende antwoorden en uiteenlopende kennis op.

Hoogeboom TJ, Jette AM. Using Evidence Hierarchies to Find the Best Evidence: A Procrustean Bed? Phys Ther. 2021 Nov 1;101(11):pzab235. doi: 10.1093/ptj/pzab235. PMID: 34865127